Από την έναρξη της πανδημίας φάνηκε ο σημαντικός ρόλος των Μονάδων Εντατικής Θεραπείας [ΜΕΘ]. Τόσο η σοβαρότητα όσο και η πολυπλοκότητα της νόσου απαίτησε τη συμβολή των ΜΕΘ στην αντιμετώπιση των βαριά πασχόντων ασθενών. Η επάρκεια και η αποτελεσματικότητα των ΜΕΘ τέθηκε αυτόματα στο επίκεντρο του ενδιαφέροντος.
Η αύξηση των κλινών ΜΕΘ απετέλεσε άμεση προτεραιότητα, είτε με την προσθήκη κλινών στις ήδη λειτουργούσες ΜΕΘ (κυρίως), είτε με τη δημιουργία νέων ΜΕΘ (λιγότερο). Αδρά διπλασιάστηκε ο αριθμός των διαθέσιμων κλινών ΜΕΘ και για τη νοσηλεία ασθενών με COVID – 19.
Δύο χρόνια μετά την έναρξη της πανδημίας υπάρχουν επαρκή δεδομένα για να αξιολογήσουμε τη συμβολή των ΜΕΘ στην αντιμετώπιση των βαριά πασχόντων ασθενών. Αναπόφευκτα το ποσοστό επιβίωσης των ασθενών με COVID – 19 που νοσηλεύτηκαν σε ΜΕΘ, αποτελεί το επίκεντρο ειδικού ενδιαφέροντος.
Όμως η έκβαση ενός ασθενούς με COVID – 19, ως συνέπεια της βαριάς νόσου, εξαρτάται από πολλούς παράγοντες, αυτούς που συνοπτικά θα αναλύσουμε στη συνέχεια:
1ον Η παθογονικότητα του στελέχους. Από την παραλλαγή ΑΛΦΑ, στη ΒΗΤΑ και μετά στη ΔΕΛΤΑ αυξάνεται, ενώ στην ΟΜΙΚΡΟΝ μειώνεται. Αυτό σημαίνει ότι η βαρύτητα της νόσησης των ασθενών που προσβλήθηκαν από τον Sars-Cov 2 εξαρτώταν από την κάθε παραλλαγή του ιού.
2ον Η κατάσταση της υγείας του ασθενούς. Η αύξηση της ηλικίας (κυρίως οι μεγάλες ηλικίες), η παχυσαρκία, οι χρόνιες παθήσεις (διαβήτης, υπέρταση, χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, καρδιο-αγγειακή νόσος, νεοπλασίες, ανοσοανεπάρκεια – ανοσοκαταστολή) προδιαθέτουν σε πιο βαριά νόσηση. Είναι σαφές ότι κάθε μία από τις παραπάνω νοσηρές καταστάσεις αποτελεί είτε μόνη της είτε σε συνδυαμό, παράγοντα αυξημένου κινδύνου θανάτου.
3ον Ο εμβολιασμός. Ο μη εμβολιασμένος είχε (ανάλογα και με την παραλλαγή) δεκαπλάσια ίσως και μεγαλύτερη επικινδυνότητα για βαριά νόσο, άρα ανάγκη νοσηλείας στη ΜΕΘ, καθώς και διασωλήνωσης με μηχανική υποστήριξη της αναπνοής σε σχέση με τον εμβολιασμένο ασθενή. Κατά την περίοδο που υπερίσχυσε η παραλλαγή Δέλτα παρατηρείται μικρή αύξηση της αναλογίας εμβολιασμένων προς μη εμβολιασμένους, όσον αφορά στη βαριά νόσηση. Δηλαδή περισσότεροι εμβολιασμένοι ασθενείς χρειάζονται διασωλήνωση και μηχανικό αερισμό σε σχέση με τις προηγούμενες περιόδους. Αυτό οφείλεται στο αυξημένο ποσοστό των εμβολιασμένων, μερικοί από τους οποίους είναι ηλικιωμένοι ή/και με άλλους παράγοντες υψηλού κινδύνου, οι οποίοι εξ ίσου προδιαθέτουν στη βαριά νόσηση, αλλά και στην ελαφρώς μικρότερη αποτελεσματικότητα των διαθέσιμων εμβολίων έναντι της παραλλαγής Δέλτα.
4ον Η νοσηλεία του βαριά πάσχοντα στη ΜΕΘ. Εδώ υπεισέρχεται ο παράγων ΜΕΘ μαζί με τη διασωλήνωση και το μηχανικό αερισμό, που συνιστούν τη μέγιστη προσπάθεια διάσωσης των βαριά πασχόντων ασθενών, η οποία όμως ενέχει και κάποιους κινδύνους. Άρα σε κάθε περίπτωση συγκρίνεται το όφελος με τη βλάβη, ως η τελική εξίσωση του αποτελέσματος της νοσηλείας στη ΜΕΘ.
Ως προς αυτήν την εξίσωση μπορεί κανείς να πει χωρίς ενδοιασμό ότι η διασωλήνωση όλων των ασθενών με COVID – 19, όταν δε λαμβάνονται υπ’ όψη οι επιβαρυντικοί παράγοντες των ασθενών, δε συνοδεύεται απαραίτητα από επιτυχή έκβαση, δηλαδή την επιβίωση τους. Και τούτο γιατί η υποκείμενη πάθηση σε κάποιους από αυτούς συμβάλλει στο δυσμενές αποτέλεσμα. Το πρόβλημα αυτό αποτελεί μείζον ζήτημα ιατρικής βιοηθικής, που στη χώρα μας ακόμη δεν έχει πλήρως λυθεί. Όμως το θέμα αυτό, δηλαδή η διαλογή ασθενών που θα εισαχθούν ή όχι στη ΜΕΘ, θα πρέπει να τίθεται με κριτήρια καθαρά επιστημονικά και όχι ως απόρροια της έλλειψης κλινών ΜΕΘ.
Τρία βασικά ερωτήματα θα πρέπει να τίθενται πριν από την εισαγωγή του ασθενούς στη ΜΕΘ, τα οποία να συμβάλουν στην τελική απόφαση:
- Είναι το οξύ πρόβλημα του ασθενούς αναστρέψιμο;
- Είναι ο ασθενής βιώσιμος μετά την παρέλευση του επεισοδίου;
- Αναμένεται βελτίωση της κατάστασης του μετά τη νοσηλεία στη ΜΕΘ;
Εναλλακτικά σήμερα η πρόοδος της Ιατρικής επιστήμης προσφέρει τη δυνατότητα ανακούφισης με αναλγησία, αγχόλυση κλπ (παρηγορητική Ιατρική), η οποία συμβάλει στην άμβλυνση των βασανιστικών συμπτωμάτων σε ασθενείς χωρίς προσδόκιμο επιβίωσης.
Τέλος, επικεντρώνοντας στις ΜΕΘ, θα πρέπει να αναλύσουμε κάποιες βασικές πλευρές της λειτουργίας τους, που έχουν άμεση επίπτωση στη νοσηλεία των ασθενών, παρουσιάζοντας τα κύρια δεδομένα τους:
(α) η ασφαλής και αποτελεσματική λειτουργία των ΜΕΘ εδράζεται στον άξονα ποσοτική και ποιοτική επάρκεια προσωπικού και τεχνολογικού εξοπλισμού.
Αυτό σημαίνει ότι αποτελεί απαραίτητη προϋπόθεση η εξασφάλιση ικανού αριθμού ιατρών και νοσηλευτών, εξειδικευμένων στην Εντατικολογία, μαζί με τη διαθεσιμότητα σύγχρονου και επαρκούς εξοπλισμού, φαρμάκων, υλικών, κλπ, σύμφωνα με τις ελάχιστες (διεθνείς) προϋποθέσεις λειτουργίας των ΜΕΘ.
Επισημαίνεται, ότι η νοσηλεία διασωληνωμένων ασθενών εκτός ΜΕΘ έχει αυξημένο κίνδυνο θανάτου, ακόμη κι εξ αιτίας ενός απλού συμβάντος (π.χ τυχαία αποδιασωλήνωση), καθ’ ότι οι συνθήκες νοσηλείας εκεί δεν είναι ασφαλείς και επομένως αντενδείκνυται.
(β) αυτή καθ’ εαυτή η νοσηλεία στη ΜΕΘ από μόνη της δεν καθορίζει την έκβαση του ασθενούς. Αναμφίβολα ή ποσοτική και ποιοτική επάρκεια της κάθε ΜΕΘ παίζει σημαντικό ρόλο. Όμως σ’ αυτή προστίθεται η συνολική δυνατότητα και συμβολή στη διαγνωστική και θεραπευτική προσέγγιση των ασθενών των ΜΕΘ από όλο το νοσοκομείο.
Οφείλουμε να αναγνωρίσουμε ότι η δυνατότητα της κάθε ΜΕΘ (σε συνάρτηση και με το νοσοκομείο στο οποίο ανήκει) στην αντιμετώπιση των βαριά πασχόντων ασθενών εξαρτάται από τη συσσωρευμένη της εμπειρία, που έμμεσα υποδεικνύεται από τον αριθμό των κλινών, τον αριθμό και τη βαρύτητα των ασθενών που νοσηλεύει, καθώς και από το φάσμα των νοσολογικών οντοτήτων που καλύπτει.
(γ) η αυξημένη συχνότητα νοσοκομειακών λοιμώξεων και μάλιστα από πολυανθεκτικά στελέχη, που χαρακτηρίζει το ελληνικό νοσοκομειακό περιβάλλον, αποτελεί την κορυφή ενός παγόβουνου, που ονομάζεται υπερβολική συνταγογράφηση και κατανάλωση αντιβιοτικών από όλες τις βαθμίδες των υπηρεσιών υγείας. Αυτή συνιστά την κύρια, αν όχι την αποκλειστική αιτία του υψηλού ποσοστού πολυανθεκτικών στελεχών, που ενδημούν στα ελληνικά νοσοκομεία, με αποκορύφωση στις ΜΕΘ, γιατί προφανώς εκεί καταλήγουν οι βαριά πάσχοντες ασθενείς, αποικισμένοι συνήθως με πολυανθεκτικά μικρόβια.
Η συμβολή τους στη δυσμενή έκβαση ασθενών στη ΜΕΘ είναι δεδομένη, αλλά αφορά κυρίως αυτούς, των οποίων η βασική νόσος δεν επιδέχεται θεραπεία. Έτσι αναπόφευκτα οι περισσότεροι ασθενείς, που δεν απελευθερώνονται από τον αναπνευστήρα στη ΜΕΘ, πεθαίνουν από νοσοκομειακή λοίμωξη.
Ολοκληρώνοντας την ανασκόπηση μας αυτή, παραθέτουμε μια σειρά προτάσεων, που πιστεύουμε ότι θα πρέπει να αποτελέσουν τον οδικό χάρτη της πολιτικής υγείας που θα πρέπει να ακολουθήσουμε έναντι της πανδημίας, που δυστυχώς συνεχίζεται:
Α. Ο εμβολιασμός παραμένει το ισχυρότερο όπλο πρόληψης της COVID – 19, λαμβάνοντας επί πλέον υπόψιν ότι οι άλλοι επιβαρυντικοί παράγοντες που αφορούν στους ασθενείς, δεν καταπολεμώνται εύκολα.
Β. Η διαλογή των ασθενών που θα υποστηριχθούν στη ΜΕΘ, διαδικασία δύσκολη, θα πρέπει να αποτελεί προϊόν συλλογικής επιστημονικής προσέγγισης, ακολουθώντας τα δεδομένα της Ιατρικής που βασίζεται σε τεκμηριωμένες αποδείξεις (Evidence Based Medicine).
Γ. Η ποσοτική και ποιοτική επάρκεια των ΜΕΘ συμβάλλει θετικά στη θεραπεία των «βιώσιμων» ασθενών. Ιδιαίτερα η σωστή σχέση νοσηλευτών προς ασθενείς βοηθά στην ποιοτική φροντίδα και την ελάττωση των νοσοκομειακών λοιμώξεων με άμεση επίπτωση την αυξημένη επιβίωση των ασθενών. Σ’ αυτήν επιδρά θετικά η έγκαιρη έναρξη φυσικής αποκατάστασης και η ταχεία διακίνηση των ασθενών εκτός της ΜΕΘ.
Δ. Καταμέτρηση των αναγκών σε κλίνες ΜΕΘ εντός κι εκτός της πανδημίας κατά τα διεθνή πρότυπα και δημιουργία πάγιου σχεδίου ανάπτυξης κλινών ΜΕΘ, κάθε φορά που θα υπάρχει ανάγκη.
- Δρ Αναστάσιος Χατζής Παιδίατρος – Εντατικολόγος
Πρώην Συντονιστής – Διευθυντής ΜΕΘ Νοσοκομείου Παίδων Η ΑΓΙΑ ΣΟΦΙΑ
Μέλος ΔΣ Ιατρικού Συλλόγου Αθηνών
- Δρ Απόστολος Κομνός Αναισθησιολόγος – Εντατικολόγος
Συντονιστής – Διευθυντής ΜΕΘ Γενικού Νοσοκομείου Λάρισας
- Δρ Ιωάννης Κεχρής Χειρουργός – Εντατικολόγος
Διευθυντής ΜΕΘ Νοσοκομείου ‘Ερρίκος Ντυνάν»
Αντιπεριφερειάρχης Δημόσιας Υγείας & Κοινωνικής Μέριμνας Περιφέρειας Αττικής
Μέλος ΔΣ Ιατρικού Συλλόγου Αθηνών
- Δρ Γεώργιος Μπαλτόπουλος
Ομότιμος Καθηγητής Εντατικολογίας – Πνευμονολογίας ΕΚΠΑ
